|
Server : Apache/2.2.2 (Fedora) System : Linux App1.pathumtani.go.th 2.6.20-1.2320.fc5smp #1 SMP Tue Jun 12 19:40:16 EDT 2007 i686 User : apache ( 48) PHP Version : 5.2.9 Disable Function : NONE Directory : /proc/self/root/home/pathumthani_integration/integration/application/old/ |
Upload File : |
<meta http-equiv="Content-Type"content="text/html; charset=windows-874" />
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="hiliterow.css" />
<div>
<form action="?p=report.php" method="post">
<table align="center" class="datatable" summary="List of new students 2003" style="width:80%; margin-bottom:10px; margin-top:10px;">
<caption style="background:#CCC; color:#000; padding-left:10px;">
แก้ไขข้อมูลผู้สูงอายุที่มีศักยภาพ
</caption>
<tr>
<td width="25%">รหัสบัตรประชาชน:</td>
<td width="75%" align="left"><label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield" size="40" value="15601-00049-96-0" />
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>ชื่อ-นามสกุล:</td>
<td align="left"><label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield" size="40" value="เกียรติบรรจง ชาวน่าน" />
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>เชื้อชาติ:</td>
<td align="left"><label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield" size="20" value="ไทย"/>
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>สัญชาติ:</td>
<td align="left"><input type="text" name="textfield2" id="textfield2" size="20" value="ไทย" /></td>
</tr>
<tr>
<td>ศาสนา:</td>
<td align="left"><label>
<input name="radio3" type="radio" id="radio3" value="radio3" checked="checked" />
พุทธ<br />
<input type="radio" name="radio4" id="radio4" value="radio4" />
อิสลาม<br />
<input type="radio" name="radio5" id="radio5" value="radio5" />
คริสต์<br />
<input type="radio" name="radio6" id="radio6" value="radio6" />
อื่นๆ
<input type="text" name="textfield3" id="textfield3" />
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>ที่อยู่:</td>
<td align="left"><textarea name="textarea2" id="textarea2" cols="45" rows="5">12 หมูู่ที่ 12 ต.ลาดสวาย อ.คลองหลวง จ.ปทุมธานี</textarea></td>
</tr>
<tr>
<td>ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน</td>
<td align="left"><textarea name="textarea4" id="textarea4" cols="45" rows="5">12 หมูู่ที่ 12 ต.ลาดสวาย อ.คลองหลวง จ.ปทุมธานี</textarea></td>
</tr>
<tr>
<td>ที่อยู่ปัจจุบัน</td>
<td align="left"><label>
<textarea name="textarea" id="textarea" cols="45" rows="5">12 หมูู่ที่ 12 ต.ลาดสวาย อ.คลองหลวง จ.ปทุมธานี</textarea>
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>เบอร์โทรศัพท์:</td>
<td align="left"><label>
<input type="text" name="textfield" id="textfield" size="40" value="085-8639278" />
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>การศึกษา:</td>
<td align="left"><select name="select" id="select">
<option>ประถมศึกษาปีที่ 6</option>
<option>มัธยมศึกษาตอนต้น</option>
<option>มัธยมศึกษาตอนปลาย</option>
<option>ปริญญาตรี</option>
<option>ปริญญาโท</option>
<option>ปริญญาเอก</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td>อาชีพปัจจุบัน</td>
<td align="left"><label>
<select name="select2" id="select2">
<option>รับราชการ</option>
<option>พนักงานรัฐวิสาหกิจ</option>
<option>พนักงานบริษัทเอกชน</option>
<option>ว่างงาน</option>
</select>
</label></td>
</tr>
<tr>
<td>สาขาของภูมิปัญญาท้องถิ่ิน</td>
<td align="left"><label>
<select name="select3" id="select3">
<option>อำเภอเมืองปทุมธานี</option>
<option>อำเภอลาหลุมแก้ว</option>
<option>อำเภอคลองหลวง</option>
<option>อำเภอสามโคก</option>
</select>
</label></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="center"><label>
<input type="submit" name="button" id="button" value="บันทึกข้อมูล" />
<input type="submit" name="button2" id="button2" value="ยกเลิก" />
</label></td>
</tr>
</table>
</form>
</div>