เขียนที่ ศาลากลางจังหวัดปทุมธานี ข้อมูลผู้ร้องเรียน ชื่อ * : อายุ : อาชีพ : ที่อยู่ : หมู่ที่ : ตำบล : อำเภอ : จังหวัด : กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี รหัสไปรษณีย์ : หมายเลขโทรศัพท์ : E-mail (ถ้ามี) :     เลขบัตรประชาชน : * ต้องระบุเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลักเท่านั้น โดยไม่ต้องระบุช่องว่าง และ เครื่องหมายพิเศษใด ๆ * หากต้องการร้องเรียนโดยไม่ระบุชื่อ-นามสกุล(บัตรสนเทห์) สามารถร้องเรียนได้ผ่านศูนย์ดำรงธรรมอำเภอ หรือ ศูนย์ดำรงธรรมจังหวัด หรือ ศูนย์ดำรงธรรมอำเภอทุกอำเภอ     รายละเอียดเรื่องที่ร้องเรียน การแจ้งผลดำเนินการ : ไม่ต้องการให้แจ้งผลการดำเนินกา่ร ต้องการให้แจ้งผลการดำเนินกา่ร ประเภทเรื่องร้องเรียน * : - ระบุประเภทเรื่องร้องเรียน - การกล่าวโทษร้องเรียนข้าราชการและพนักงานของรัฐการแจ้งเบาะแสการทุจริตคอรัปชั่นการแจ้งเบาะแสการพนัน อาชญากรรม โสเภณีและอื่นๆการแจ้งเบาะแสยาเสพติดการแสดงความคิดเห็นและข้อเสนอแนะปัญหาการเกษตรและผลิตผลทางการเกษตรปัญหาการคัดค้านโครงการของรัฐปัญหาด้านการคุ้มครองผู้บริโภคปัญหาด้านการท่องเที่ยวปัญหาด้านการสื่อสารและคมนาคมขนส่งปัญหาด้านที่ดินทำกินปัญหาด้านป่าไม้ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมปัญหาด้านแรงงานปัญหาด้านเศรษฐกิจและการเงินปัญหาด้านสวัสดิการสงเคราะห์ทางสังคมปัญหาด้านสาธารณูปโภคขั้นพื้นฐานปัญหาอื่นๆ ระบุในกรณีประเภทร้องเรียนเป็นเรื่องทั่วไป ข้อกล่าวหา / ข้อร้องเรียน * : การดำเนินการที่ระบุ * : - ระบุประเภทการดำเนินการ - แก้ไขปัญหาความเดือดร้อนตรวจสอบข้อเท็จจริงให้ความช่วยเหลือ/สงเคราะห์ให้ความเป็นธรรมอื่นๆ ระบุในกรณีต้องการให้ดำเนินการนอกเหนือจากที่กำหนด แนบหลักฐานประกอบ : หมายเหตุ : ไฟล์ที่ท่านสามารถแนบได้ เช่น ไฟล์รูป ที่มีนามสกุล jpg, jpeg, gif, หรือไฟล์เอกสารทั่วไป เช่น word, excel และขนาด file ต้องไม่เกิน 1 เมกาไบต์ เพิ่มไฟล์แนบ